Poruchy zraku v detskom veku

Refrakčné poruchy – ametropie
Refrakcia je stanovenie dioptrickej hodnoty optickej pomôcky potrebnej na vytvorenie ostrého obrazu na sietnici vyšetrovaného oka.

Refrakčné poruchy 

Krátkozrakosť (myopia)
je taká refrakčná porucha, pri ktorej ostrý obraz pozorovaného predmetu vzniká pred sietnicou v dôsledku nadmernej lomivosti optického systému oka ( lomivá myopia ) alebo v dôsledku nadmernej dĺžky oka ( osová myopia). Aby sa dostal na sietnicu ostrý obraz, je potrebná korekcia rozptylnej okuliarovej šošovky (mínusky).

Dieťa bez okuliarov vidí lepšie predmety v krátkej vzdielenosti od seba (1-1,5m), preto sa táto porucha nazýva krátkozrakosť.

Ďalekozrakosť (hyperopia)
je taká refrakčná porucha, pri ktorej ostrý obraz pozorovaného predmetu vzniká za sietnicou v dôsledku nižšej lomivosti optického systému oka (lomivá hyperopia) alebo v dôsledku menšej dĺžky oka (osová hyperopia). Aby sa dostal na sietnicu ostrý obraz, je potrebná korekcia spojnej okuliarovej šošovky (plusky).

Dieťa bez okuliarov vidí lepšie predmety vo väčšej vzdialenosti, preto sa táto porucha nazýva ďalekozrakosť.

Nerovnomerná lomivosť (astigmatizmus)

 je taká refrakčná porucha, pri ktorej je lomivosť oka rozdielna v dvoch na seba kolmých meridiánoch. Fyziologický je astigmatizmus do 1D vo vertikálnom meridiáne. Astigmatizmus môže byť myopický, hyperopický alebo zmiešaný. Aby sa dostal na sietnicu ostrý obraz, je potrebná korekcia torickej okuliarovej šošovky, ktorá je charakterizovaná hodnotou dioptrie a orientáciou osi (cylinder).

Dieťa bez okuliarov vidí rozmazane v určitom smere, čo spôsobuje, že bodku vidí ako čiarku, kružnicu ako elipsu, okolo písmen vidí tiene.

Hyperopia

je najčastejšou refrakčnou chybou u detí do 10 rokov.

U všetkých novorodencov narodených v termíne sa vyskytuje malá hyperopia do +2D, ktorá počas prvých rokov života vymizne.

Pri hyperopii nad 3D je korekcia nevyhnutná u detí starších ako rok, pre vysoké riziko vývoja strabizmu ( škúlenia ) a amblyopie ( tupozrakosti ).
Pri hyperopii nad 5D je vhodná korekcia už od 6 mesiacov veku.

Odporučuje sa plná korekcia, to je plná hodnota refrakcie nameranej v cykloplégii ( po vyradení akomodácie kvakami), len pri obojstrannej hyperopii nad 4D je vhodná okuliarová korekcia o 1D menšia ako je nameraná hodnota refrakcie.

Astigmatizmus

menší ako 2D u detí do 4 rokov, ktorý sa nespája so sférickou chybou a znížením videnia sa nemusí korigovať. Postupne s vekom sa tento typ astigmatizmu zvyčajne znižuje a mizne. V opačnom prípade by sa mal korigovať po 4 roku života.

Anizometropia

(rozdielna lomivosť očí) nad 1D môže viesť k amblyopii. Každú anizometropiu je treba korigovať. Pri rozdieloch väčších ako 3D je okuliarová korekcia nemožná a stav sa rieši kontaktnou šošovkou.

Myopia

Nedonosené deti bývajú myopické. Ťažká myopia sa objavuje už vo včasnom detstve, je výrazne progresívna a spojená s ťažkými zmenami na sietnici. Stredná myopia začína v staršom (školskom) detskom veku, máva progresiu asi 0,5 D ročne. Nízka myopia vzniká v dospelosti, má miernu progresiu asi do 30 rokov veku.

Tupozrakosť (amblyopia) v širšom slova zmysle znamená zníženie videnia akéhokoľvek stupňa, ktoré sa nedá vykorigovať optickou korekciou (okuliarmi). Je to funkčný stav oka, ktorého zraková ostrosť sa pohybuje medzi normálnym videním a slepotou a dá sa vyjadriť hodnotou v rozmedzí 0,8 – 0,01 normálneho videnia.

Rozdelenie amblyopie podľa zníženia videnia:

1. Ľahká amblyopia: videnie znížené na 0,8 až 0,4
2. Stredná amblyopia: videnie znížené na 0,3 až 0,1
3. Ťažká amblyopia: videnie horšie ako 0,1

Rozdelenie amblyopie podľa vzniku:

• Amblyopia organická: je podmienená trvalou anatomickou poruchou zrakového orgánu. Svetelná stimulácia dopadá normálne na sietnicu, neprenáša sa však ďalej do mozgu. Je neliečiteľná.
• Amblyopia funkčná: je amblyopia bez organickej poruchy. Je úplne alebo čiastočne liečiteľná. – môže vzniknúť zastavením vývoja zrakovej funkcie. Je liečiteľná včasnou liečbou, v období vývoja zrakovej funkcie, to je vo veku do 6-8 rokov. Najčastejšie príčiny amblyopie zo zastavenia vývoja sú, ametropie ( refrakčné poruchy ), anizometropie ( rozdiely refrakcie oboch očí ), strabizmus ( škúlenie), alebo prekážky v optických prostrediach ( zákaly ). – môže vzniknúť vyradením z funkcie: vzniká až po ukončení vývoja zrakových funkcií vyradením už získanej zrakovej kapacity, napríklad poúrazovým zákalom. Je reverzibilná, to znamená, že po odstránení prekážky ( zákalu ) je možná obnova zrakových finkcií.
• Amblyopia zmiešaná: príčina je čiastočne organická a čiastočne funkčná. Je čiastočne liečiteľná.

Amblyopia a škúlenie

• Striedavé škúlenie ( strabizmus alternans ) – amblyopia sa nevyskytuje
• Jednostranné škúlenie ( strabizmus unilateralis ) – na škúliacom oku vzniká amblyopia rôzneho stupňa

Amblyopia a jednostranne neostrý obraz (anizometropia)

• Jednostranne neostrý obraz pre krátkozrakosť (myopická anizometropia) do – 5D nespôsobuje výraznejšiu amblyopiu.
• Jednostranne neostrý obraz pre ďalekozrakosť (hypermetropická anizometropia) nad + 2D spôsobuje ťažkú jednostrannú amblyopia.

Amblyopia a obojstranne neostrý obraz (ametropia)

Obojstranne neostrý obraz nad -8D alebo nad +6D spôsobuje obojstrannú amblyopiu, ktorá zvyčajne lepšie reaguje na liečbu ako jednostranná amblyopia.

Liečba amblyopie

 je ťažká a zdĺhavá. Jej hlavnou stratégiou je:

• zabezpečiť ostrý obraz na sietnici správnou korekciou alebo odstránením optických prekážok ( zákalov)
• zabezpečiť používanie a rozvoj zrakových funkcií slabšieho oka oklúziou ( zakrytím a vyradením z používania počas liečby )zdravého oka
• aktívna stimulácia centrálnej fixácie amblyopického oka ( pleoptické metódy ) . Liečba je vykonávaná na špecializovaných pracoviskách pod dohľadom odborného personálu

Škúlenie (strabizmus) je stav, kedy postavenie očí nie je paralelné, ale osi očí zvierajú uhol, ktorý nazývame uhlom škúlenia. Jedno oko pritom hľadí priamo (fixujúce oko) a druhé sa uchyľuje (škúliace oko).

Rozoznávame dve hlavné formy škúlenia, ktoré sa odlišujú príčinou vzniku, prognózou aj liečbou.

• dynamický strabizmus – vyskytuje sa u 4-5% detí vo veku 2-4 rokov. Vzniká na podklade poruchy vývoja videnia (z toho najčastejšie pri nekorigovanej refrakčnej poruche, ale aj u detí s vrodeným šedým zákalom či poruchami na sietnici), pričom pohyblivosť očí je neporušená. Bez liečby vedie k vzniku tupozrakosti. Ďalej ho rozdeľujeme podľa smeru úchylky škúliaceho oka (konvergentný, divergentný, sursumvergentný, deorsumvergentný a zložené formy).
• paralytický strabizmus – je zriedkavejší a vyskytuje sa u 1% populácie. Je prejavom poruchy hybnosti očí na podklade poškodenia okohybných nervov a svalov. Prejavuje sa dvojitým videním (diplopiou). Môže byť vrodený ale aj získaný (pri úraze, otravách či mozgových zápaloch). Podľa príčiny je možná jeho spontánna úprava, väčšinou však vyžaduje liečbu základného ochorenia, prípadne operáciu.

Niekedy môže u Vašeho dieťatka vzniknúť zdanlivé škúlenie (pseudostrabizmus). Nejedná sa o skutočné škúlenie. Tento dojdem môže vytvárať málo vyvynutý koreň nosa u malých detí alebo malá vzdialenosť medzi zreničkami (blízko postavené oči).

Liečba škúlenia

je vždy komplexná. Je časovo náročná, trvá aj niekoľko rokov a predpokladom pre jej úspech je v prvom rade včasné zahájenie liečby.

Pri liečbe dynamického strabizmu, ktorý je u detí najčastejší, sa uplatňuje

• korekcia refrakčnej chyby – plná okuliarová korekcia nameraná v cykloplégii
• liečenie amblyopie – pleoptické cvičenia s oklúziou fixujúceho oka a ortoptické cvičenia na špeciálnych prístrojoch určených na liečbu tupozrakosti
• operácia – pokiaľ sa predchádzajúcimi liečebnými metódami nepodarilo dosiahnuť paralelné postavenie očí, je nutná chirurgická úprava. Spočíva v oslabení alebo posilnení niektorého z okohybných svalov, zodpovedajúceho za škúlenie. Cieľom operácie nie je len kozmetický efekt a zlepšenie psychickej pohody dieťatka, ale predovšetkým navodenie normálneho binokulárneho videnia.
  
  

Pri liečbe menej častého paralytického strabizmu sa uplatňuje liečba

• etiologická – závisí na príčine ochorenia, ktoré škúlenie vyvolalo. Vyžaduje spoluprácu s neurológom, prediatrom či otorinolaryngológom. Očný lekár lieči smyptómy ochorenia (veľmi nepríjemné dvojité videnie) a v prípade potreby vykoná očnú operáciu. V liečbe majú veľký význam aj rehablitačné cvičenia, fyzikálna terapia (masáže, Solux) či farmakoterapia (vitamínové preparáty a lieky zlepšujúce prekrvenie).
• symptomatická – zabrániť dvojitému videniu a z toho vyplývajúcim nepríjemným komplikáciám ako sú závrate, zvracanie či chybné kompenzačné postavenie tela a hlavy. Najčastejšími protsriedkami sú oklúzia a ortoptika.
• operácia – pokiaľ nedošlo k úprave škúlenia a dvojitého videnia po vyliečení celkovej príčiny, je nutné pristúpiť k operácii.